團體會員入會申請書

會員類別：□團體會員 □榮譽會員 □贊助會員
會員證編號：
團體名稱：
發證機關：
發證字號：
地址：
電話：
傳真：
業務項目：
E-MAIL：
網址：
團體負責人：
團體連絡人：
會員代表基本資料
中文姓名：
英文姓名：
性別：□男 □女
生日： 年 月 日
學 歷

身分證字號

經 歷

現 職

專 長

可以提供團體之服務：
戶籍住址：　　　　省（市）　　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　　路（街）　段　巷　弄　　號　　樓
電話：
手機：
傳真：
E-MAIL：
通訊住址：　　　　省（市）　　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　　路（街）　段　巷　弄　　號　　樓
電話：
手機：
傳真：
E-MAIL：
是否願意擔任第一屆理事候選人 □願意 □不願意
是否願意擔任第一屆監事候選人 □願意 □不願意
（會員代表照片）

中 華 民 國 年 月 日 申 請 人： （簽章）
審查日期
經過 年 月 日第 屆第 次理事會議審查結果：□通過 □不通過 原因：